Planification implantaire pour extraction implantation mise en charge immédiate bimaxillaire :
Fast&Fixed et SkyplanX
Introduction
Le propos de cet article est de présenter un procédé de planification implantaire pour une réhabilitation globale avec une mise en fonction (charge) immédiate maxillaire et mandibulaire grâce à deux prothèses provisoires préparée à l’avance ;
La pose au préalable de 3mini implants par maxillaire, dans la phase préparatoire permet :
- de stabiliser une prothèse provisoire qui valide le projet prothétique
- d’avoir un repositionnement beaucoup plus fiable des guides que les appuis dentaires muqueux ou osseux .
Dans les cas de grands délabrements dentaires les solutions fixes implantaires sont classiquement :
- avulsion des dents,
- délais de cicatrisation
- reconstruction osseuse
- cicatrisation
- pose des implants
- délais d’ostéointégration
- phase prothétique.
Ce plan de traitement reste une solution de choix.
Les solutions de mise en charge immédiate ont montré leur fiabilité si on en respecte les critères de préparation, d’indication et les protocoles.
La solution apportée par 4 ou 6 implants au maxillaire et quatre à la mandibule constitue une alternative fiable.
Les coûts de réalisation de ce plan de traitement permettent de le rendre accessible à un plus grand nombre de patient.
Les techniques de planification par imagerie 3D (scanner, cone-beam) permettent d’optimiser les résultats.
Surtout si on réalise des guides chirurgicaux.
La modélisation informatique associée à un procédé de positionnement sur les modèles issus du projet prothétique nous permet de réaliser :
- Le guide chirurgical de forage
- Un guide de vissage des implants
- Un modèle avec les analogues d’implant
- Les prothèses provisoires
Ce qui rend possible une réhabilitation rapide et fiable
Présentation du cas
Les patients consultent avec des dents délabrées pour diverses raisons : peur des soins dentaires, financières, négligence etc .
Mais il en est une pour laquelle nous pouvons nous remettre en question : somme-nous en mesure d’apporter la bonne solution qui satisfait tout les critères de décision ?
Sans culpabilisation avec une écoute compatissante en donnant de l’espoir nous pouvons rendre un service important à ces patients.
Ce patient peut être considéré comme à risque au vue de son état bucco-dentaire : maladie parodontale terminale, fumeur, perte de confiance en soi, il a baissé les bras et n’a que peu d’espoir quant à ce que l’on peut faire pour l’aider.
La perspective de porter une prothèse amovible peut induire un sentiment de mutilation, d’humiliation, de dégradation, de vieillissement prématuré et de perte de confiance en soi (1)
La première démarche est de préparer le patient : lui redonner confiance, le rendre apte à entretenir ses futures restaurations.
Puis de lui proposer une solution fixe rapide et abordable.
1. Étape préparatoire :
La rééquilibration de son biofilm par des techniques d’instruction d’hygiène orale associée à des produits désinfectants : eau oxygénée bicarbonate de soude salé fait disparaitre les protozoaires (amibes et trichomonas),
La flore est suivie au microscope à contraste de phase et on constate en même temps que la disparitions des saignements, des odeurs et de l’inflammation, le remplacement de la flore mobile par une autre immobile constituée de coccis et de bâtonnets de filaments.
Est-il possible de se passer de spécialiste paro et d’un microscope ? Oui , mais il faut alors accepter de travailler à l’aveugle. C’est à chacun de « voir ».
Pourquoi faire de la parodontologie sur des dents destinées à être extraite ?
Cela permet de tester la coopération du patient en amont nous donne une idée de sa capacité à entretenir le projet et travailler dans un contexte sain évite bien des complications.
2. Plan de traitement.
Les options thérapeutiques ont été exposées au patient. On peut toujours argumenter sur le fait qu’avec de bonnes explications le patient va comprendre que son intérêt c’est d’investir beaucoup et d’attendre longtemps car on ne peut pas faire autrement.
Mais c’est justement la raison première qui a empêché ce patient de ne rien entreprendre pour ses dents.
La seule alternative qui lui a été proposée jusque là était la prothèse mobile haut et bas.
Seule la perspective d’un traitement avec remplacement immédiat des dents sans greffe ni prothèse amovible lui a permis d’accepter des soins.
Il n’est pas question ici de discuter des autres options implantaires ou chirurgicales qui gardent tout leur intérêt.
Ce plan de traitement cumule 4 facteurs dit « de risque » :
- l’extraction réimplantation
- la MCI mise en fonction (charge) immédiate
- l’utilisation de 4 implants interforaminaux avec angulation des implants distaux à 30° et de 6 implants dans le prémaxillaire avec angulation des implants distaux à 30°
- la planification implantaire
- La préparation à l’avance des prothèses provisoires
Un peu de théorie pour les curieux.
Après deux décennies de recherches expérimentales et cliniques, la communauté scientifique implantaire a fini par reconnaître la validité des protocoles de mises en charge précoce et immédiate comme une alternative viable et pertinente à la mise en charge différée standard (1) (5).
L’accumulation des facteurs de risque conduit à des taux de succès implantaires réduits : d’environs (de 0 à 15% selon les auteurs) mais les taux de succès prothétiques sont équivalents.
La mise en charge immédiate sur arcade complète affichant même des taux de succès un peu supérieurs à ceux de la mise en charge différée ;
Les secteurs maxillaires postérieurs qui sont des zones les plus à risque (9).
L’utilisation de 4 interforaminaux a été testée progressivement depuis les années 1979 (Ledermann) pour être utilisée de plus en plus souvent et reprise par Nobel sous le nom de All-On-Four.
Développée par P. MALO et son équipe elle a fait des émules dans le monde entier. Elle a été développée par la société Nobel sous le nom de All-On-Four,
Et par F. DELORMER et D CAROTTE avec la société Tekka sous le nom de Quattro. (8)
En Allemagne par F et A KISTLER et G BAYER avec la société BREDENT ( 10)
La connaissance de principes de biomécanique permet de comprendre les GSR très bons taux de succès de la technique : la résultante des forces est située dans le secteur antérieur évitant ainsi les contraintes de cisaillement et permet d’éviter les mouvements d’écartement de la mandibule lors des mouvements d’ouverture.
Pas de cantilever lors de la phase d’ostéo-intégration et une dent après.
La prothèse d’usage comportera 12 dents.
Les quelques détracteurs et septiques peuvent consulter les nombreuses publications et statistiques qui font état de 96% de succès implantaires et d’avantage de succès prothétiques. (méta analyse Dr. VALLÉ).
Les implants en défaut peuvent êtres remplacés comme pour les autres techniques.
L’indication n’est pas la même, on s’adresse à des patients qui ne peuvent pas investir les 8 à 12 implants, la prothèse céramique et les greffes, qui restent encore le traitement de choix.
La conclusion de Brannemark dans son article de 1995 peut permettre d’envisager que, selon le principe d’économie, ce serait la technique finalement la plus recommandable : The present tendency of some clinicians to install as many implants as possible in full edentulism should be seriously questioned.
Nous pouvons ainsi éviter les chirurgies osseuses.
Il a été reproché à cette technique que perdre un implant c’est perdre la prothèse : all on 4 means None on 3. (Carl MISCH ). Ce qui reviendrait au pire à remettre le patient dans la même position que si on avait pas essayé cette technique, avec une prothèse complète mobile et éventuellement des attachements.
Il reste à préciser les limites et définir clairement les protocoles de façon consensuelle et internationale.
De cette façon les problèmes seront évalués, en cas d’expertise, de la mêmes façon que toutes les autres techniques et non pas par une mise en cause à priori du procédé.
3. Pose des 3 mini-implants par maxillaires
Ils sont posé simplement en trans-muqueux
servent à stabiliser les bridges provisoire par l’intermédiaire de coiffes attachement clipsables
Plan de fox
Le bridge provisoire permet de valider le projet prothétique : occlusion, over jet, soutient labial, milieux etc.
Enregistrement des rapports inter-maxillaires avec les deux guides
radio-opaques en occlusion.
Des analogues d’implant sont mis dans les attachements et les modèles sont coulés ;
4. Préparation des guides radiographique
Un duplicata radio-opaque des provisoires est ajusté en bouche et clipsé sur les 3 min-implants
Il est réalisé comme le provisoire
- soit par auto-moulage en Rx resin résine radio-opaque
- soit par le prothésiste
Il est fixé sur une plaque de transfert qui servira à positionner trois repères radio opaque.
Ces trois repères servent de référence pour indexer tridimentionnellement les modèles (et le projet prothétique) par rapport à la radio.
La plaque de transfert est amovible ce qui rend la radiographie avec le guide plus aisée.
La radiographie 3d est réalisée avec les guides en place.
La planification par le logiciel SkyplanX
- nous permet par segmentation de colorer et masquer à volonté les dents et les maxillaires.
- de positionner les implants virtuellement de façon idéale grâce à une vision tridimensionnelle avec le calcul des angles, des densité osseuses
- en sécurisant les proximités anatomiques telles que vaisseaux nerfs cavités sinusiennes.
- En calculant les émergences des piliers pour les positionner au mieux par rapport à la prothèse
- Toutes les étapes préparatoires peuvent être confiée à nos assistantes en réservant la validation du positionnement des implants au praticien
5. Réalisation du guide chirurgical :
- La position des implants étant validée le logiciel nous permet d’imprimer ou de télétransmettre les coordonnés spatiales de chaque implant.
- Le laboratoire positionne le modèle sur l’appareil de forage, grâce à la plaque de montage.
La fixation se fait par le même split-cast aimanté que l’articulateur Artex ; - Ce qui permet de réaliser la mise en articulateur avec le même modèle .
- Ce modèle comporte les trois analogues des mini-implants
- Sur ce modèle on réalise un guide en résine transparente autoclavable
- Les analogues d’implant sont positionnés sur les modèles en plâtre
- Les coordonnées de chaque implant sont reportées sur le module et le forage est réalisé à travers le guide radio ou un duplicata en résine transparente autoclavable ;
- Les douilles sont collées grâce au positionneur à la longueur indiquée sur la feuille
Les avantages des guides
Les guides apportent une plus grande précision que l’on quantifie par la déviation standard (DS) C’est la somme des différences entre la position escomptée et (la position réelle mesurées dans les trois plans de l’espace + la déviation angulaire + la profondeur).
- Ne pas utiliser de guide conduit à des erreurs de positionnement des implants de l’ordre de 5 mm de déviation standard
- Avec un guide de pointage (guide d’impact) ou de forage on arrive à 3mm
- Avec un guide de vissage on atteint une précision de 0.2 mm de DS : on obtient une grande concordance entre le projet initial et la position effective ;
S’il existe d’autres systèmes de planification nous avons choisi celui-ci pour la très grande fiabilité de repositionnement apporté par les mini-implants.
(exemples de résultats obtenus grâce à la planification)
6. Confection des 2 prothèses provisoires
- Les deux modèles sont mis en articulateur
- La clé de montage réalisée a partir des dents radio-opaques permet de confectionner les prothèses provisoires
7. La phase chirurgicale
Il est envisageable de ne pas élever de lambeau et donc de poser les implants en flap-less
Pour les cas d’extraction ré-implantation mise en charge immédiate, la gestion des tissus mous et osseux est plus fiable avec un lambeau.
Les racines résiduelles sont extraites.
Les lambeaux élevés
le guide est clipsé sur les mini-implants
Les forages s’effectuent à travers les guides
Les cabochons sont enlevés pour passer les forets successifs .
Les implants sont posés a travers le guide
Les piliers posés
Un apport de biomatériaux avec du métronidazole (11) et de PRF permet d’obtenir une qualité de tissus optimal autour de l’implant : c’est une technique qui nous a été enseignée par le Professeur Wayne Jarvis et que nous pratiquons depuis 1995 avec beaucoup de satisfactions
Les lambeaux sont suturés.
Un OTP de contrôle permet de vérifier la concordance avec la planification
Le positionnement correct des implants angulés distaux peut aussi se faire au maxillaire
- en réalisant une ouverture de repérage dans le sinus
- par un soulevé de sinus
- grâce à un guide avec ses repères
et à la mandibule en dégageant l’émergence du nerf mandibulaire alvéolaire.
La planification permet d’éviter ces étapes avec des suites opératoire plus favorables.
Hormis la validation des positionnements des implants, une grande partie de ces étapes peut être délégué aux assistantes et aux prothésistes .
8. Phase prothétique
Les prothèses provisoires sont collées en bouche sur les piliers prothétiques trans-visés :
Pour cela un seul des piliers est collé à l’avance.
Un évent de chaque coté du pilier prothétique permet de faire rentrer la colle.
Ce procédé permet d’obtenir une passivation parfaite de la prothèse.
La colle est une résine auto photos pour maitriser au mieux les temps de prise.
La prothèse est déposée pour réaliser les finitions et revissée.
L’occlusion est vérifiée et ajustée afin d’éviter les interférences en latéralité
Nous rappelons au patient les consignes pour les jours à venir et nous lui remettons une fiche d’information et de recommandation.
Alimentation liquide ou molle tiède non collante.
Le patient revu en contrôle sous 8 à 10 jours
9. Phase de la prothèse définitive ou d’usage.
Après guérison stabilisation des muqueuses et ostéo intégration des implants, la prothèse provisoire sert d’empreinte pour la réalisation de la définitive ;
elle sera simplement rebasée avec un silicone fluide pour enregistrer les tissus mous après maturation.
Tous les paramètres ayant été validés avec le provisoire la réalisation de la prothèse d’usage s’en trouve facilité.
Il est possible de réaliser secondairement des implants supplémentaires dans les secteurs postérieurs, leur réalisation se faisant dans des conditions plus sereines car le secteur visible est restauré.
Le type de réalisation prothétique va être choisi en concertation avec le patient sur les conseils du praticien.
Les prothèses acryliques ont les prix plus abordables mais on peut bien sur envisager les céramo-métal ou les zircone.
Full zircone :
Réalisation Nicolas Gondoni,Italie.
10. Conclusion.
Hormis la phase d’apprentissage de la technique par l’équipe soignante et le prothésiste, cette technique apporte beaucoup d’avantages.
- Rapidité d’exécution : en une demi-journée le patient est implanté et repart avec ses prothèses provisoires,
- Le système présenté permet de maitriser soi-même la réalisation des guides et des provisoires.
- Fiabilité : la planification permet une optimisation du positionnement des implants en 3 dimensions.
- Moins traumatisante
- En réduisant le nombre d’implants à quatre, chaque implant peut être placé sans interférer avec les implants adjacents (12)
- Placer les implants dans l’os résiduel, os basal du prémaxillaire et entre les foramens mentonniers évite les techniques plus complexes de greffe osseuse et / ou sinus lift (12)
- Du point de vue biomécanique les forces sont appliquées sur le secteur antérieur évitant ainsi les contraintes de torsion dangereuse et l’élimination des leviers dans la prothèse.
- La plus grande distance entre les implants, entraîne une meilleure répartition des charges (12)
- Moins de séances, moins d’implants, une prothèse plus simple permettent de réduire les couts et de rendre la réhabilitation accessible à un beaucoup plus grand nombre de patient.
La prochaine étape consistera a réaliser les guide et les provisoires par modélisation informatique et réalisation par CFAO.
Remerciements au laboratoire Dent’art de Strasbourg (http://www.labo-dentart.fr) pour ses compétences et son adaptation aux nouvelles technologies.
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